En effet les enquêteurs ont établi qu’aucun agent, du personnel de garde n’était présent à l’unité néonatale, au moment du déclenchement de l’incendie qui a coïncidé avec l’heure à laquelle devait arriver la relève. Si le personnel était présent, la vie des bébés pouvait être sauvée, conclut l’enquête. En plus, il n’y avait aucun dispositif de surveillance, permettant, à au personnel de garde personnel de savoir ce qui se passait dans cette salle. L’alarme-incendie était aussi défaillant.
